Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik :

–          Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

–          Asupan berlebihan dibanding output

–          Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

–          Distensi vena jugularis

–          Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

–          Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

–          Suara jantung SIII

–          Reflek hepatojugular positif

–          Oliguria, azotemia

–          Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

–          Mekanisme pengaturan melemah

–          Asupan cairan berlebihan

–          Asupan natrium berlebihan

v  Electrolit and acid base balance

v  Fluid balance

v  Hydration

Kriteria Hasil:

v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara

v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Pasang urin kateter jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
• Monitor vital sign
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
• Kaji lokasi dan luas edema
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Monitor status nutrisi
• Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
• Monitor berat badan
• Monitor serum dan elektrolit urine
• Monitor serum dan osmilalitas urine
• Monitor BP, HR, dan RR
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
• Monitor parameter hemodinamik infasif
• Catat secara akutar intake dan output
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
• Monitor tanda dan gejala dari odema
• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :

1. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi
• Kelemahan menyeluruh
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
• Gaya hidup yang dipertahankan.

v  Energy conservation

v  Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Energy Management

v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

v  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

v  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

v  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas

v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

v

Activity Therapy

v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

v  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

–          Gangguan pada bagian tubuh

–          Kerusakan lapisa kulit (dermis)

–          Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

–          Hipertermia atau hipotermia

–          Substansi kimia

–          Kelembaban udara

–          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

–          Immobilitas fisik

–          Radiasi

–          Usia yang ekstrim

–          Kelembaban kulit

–          Obat-obatan

Internal :

–          Perubahan status metabolik

–          Tulang menonjol

–          Defisit imunologi

–          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

–          Perubahan sensasi

–          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

–          Perubahan status cairan

–          Perubahan pigmentasi

–          Perubahan sirkulasi

–          Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Kriteria Hasil :

v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

v  Tidak ada luka/lesi pada kulit

v  Perfusi jaringan baik

v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
• Monitor status nutrisi pasien
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

–    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

–    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

–    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

–    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

–    Luka, inflamasi pada rongga mulut

–    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

–    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

–    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

–    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

–    Miskonsepsi

–    Kehilangan BB dengan makanan cukup

–    Keengganan untuk makan

–    Kram pada abdomen

–    Tonus otot jelek

–    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

–    Kurang berminat terhadap makanan

–    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

–    Diare dan atau steatorrhea

–    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

–    Suara usus hiperaktif

–    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

v  Nutritional Status : food and Fluid Intake

v  Nutritional Status : nutrient Intake

v  Weight control

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi

v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
• Berikan substansi gula
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
• Monitor adanya penurunan berat badan
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
• Monitor lingkungan selama makan
• Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
• Monitor turgor kulit
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
• Monitor mual dan muntah
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
• Monitor makanan kesukaan
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan

–        Gelisah

–        Insomnia

–        Resah

–        Ketakutan

–        Sedih

–        Fokus pada diri

–        Kekhawatiran

–        Cemas

v  Anxiety control

v  Coping

Kriteria Hasil :

v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

v  Vital sign dalam batas normal

v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
• Dorong keluarga untuk menemani anak
• Lakukan back / neck rub
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Identifikasi tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan