Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :

–    Kelemahan

–    Haus

–    Penurunan turgor kulit/lidah

–    Membran mukosa/kulit kering

–    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

–    Pengisian vena menurun

–    Perubahan status mental

–    Konsentrasi urine meningkat

–    Temperatur tubuh meningkat

–    Hematokrit meninggi

–    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

–    Kehilangan volume cairan secara aktif

–    Kegagalan mekanisme pengaturan

v  Fluid balance

v  Hydration

v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
• Monitor vital sign
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Kolaborasi pemberian cairan IV
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan
• Berikan diuretik sesuai interuksi
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
• Dorong masukan oral
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
• Atur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik :

–          Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

–          Asupan berlebihan dibanding output

–          Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

–          Distensi vena jugularis

–          Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

–          Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

–          Suara jantung SIII

–          Reflek hepatojugular positif

–          Oliguria, azotemia

–          Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

–          Mekanisme pengaturan melemah

–          Asupan cairan berlebihan

–          Asupan natrium berlebihan

v  Electrolit and acid base balance

v  Fluid balance

v  Hydration

Kriteria Hasil:

v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara

v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Pasang urin kateter jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
• Monitor vital sign
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
• Kaji lokasi dan luas edema
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Monitor status nutrisi
• Berikan diuretik sesuai interuksi
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
• Monitor berat badan
• Monitor serum dan elektrolit urine
• Monitor serum dan osmilalitas urine
• Monitor BP, HR, dan RR
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
• Monitor parameter hemodinamik infasif
• Catat secara akutar intake dan output
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
• Monitor tanda dan gejala dari odema
• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

–          Laporan secara verbal atau non verbal

–          Fakta dari observasi

–          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

–          Gerakan melindungi

–          Tingkah laku berhati-hati

–          Muka topeng

–          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

–          Terfokus pada diri sendiri

–          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

–          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

–          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

–          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

–          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

–          Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

v  Pain Level,

v  Pain control,

v  Comfort level

Kriteria Hasil :

v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

v  Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
• Tingkatkan istirahat
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
• Cek riwayat alergi
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
• serangan atau konvulsi (kejang)
• kulit kemerahan
• pertambahan RR
• takikardi
• saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

–          penyakit/ trauma

–          peningkatan metabolisme

–          aktivitas yang berlebih

–          pengaruh medikasi/anastesi

–          ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

–          terpapar dilingkungan panas

–          dehidrasi

–          pakaian yang tidak tepat

Kriteria Hasil :

v  Suhu tubuh dalam rentang normal

v  Nadi dan RR dalam rentang normal

v  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
• Monitor IWL
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
• Monitor intake dan output
• Berikan anti piretik
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
• Selimuti pasien
• Lakukan tapid sponge
• Kolaborasipemberian cairan intravena
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
• Tingkatkan sirkulasi udara
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
• Monitor TD, nadi, dan RR
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
• Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
• Monitor kualitas dari nadi
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

–    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

–    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

–    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

–    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

–    Luka, inflamasi pada rongga mulut

–    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

–    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

–    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

–    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

–    Miskonsepsi

–    Kehilangan BB dengan makanan cukup

–    Keengganan untuk makan

–    Kram pada abdomen

–    Tonus otot jelek

–    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

–    Kurang berminat terhadap makanan

–    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

–    Diare dan atau steatorrhea

–    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

–    Suara usus hiperaktif

–    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

v  Nutritional Status : food and Fluid Intake

v  Nutritional Status : nutrient Intake

v  Weight control

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi

v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
• Berikan substansi gula
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
• Monitor adanya penurunan berat badan
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
• Monitor lingkungan selama makan
• Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
• Monitor turgor kulit
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
• Monitor mual dan muntah
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
• Monitor makanan kesukaan
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

–          Prosedur Infasif

–          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

–          Trauma

–          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

–          Ruptur membran amnion

–          Agen farmasi (imunosupresan)

–          Malnutrisi

–          Peningkatan paparan lingkungan patogen

–          Imonusupresi

–          Ketidakadekuatan imum buatan

–          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

–          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

–          Penyakit kronik

v  Immune Status

v  Knowledge : Infection control

v  Risk control

Kriteria Hasil :

v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

v  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

v  Jumlah leukosit dalam batas normal

v  Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
• Pertahankan teknik isolasi
• Batasi pengunjung bila perlu
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
• Tingktkan intake nutrisi
• Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
• Monitor hitung granulosit, WBC
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
• Batasi pengunjung
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
• Pertahankan teknik isolasi k/p
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
• Dorong masukan cairan
• Dorong istirahat
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara menghindari infeksi
• Laporkan kecurigaan infeksi
• Laporkan kultur positif

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

v  Kowlwdge : disease process

v  Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

1. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
2. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

1. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat