• Cardiac Pump effectiveness
• Circulation Status
• Vital Sign Status

Kriteria Hasil:

v  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

v  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

v  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

v  Tidak ada penurunan kesadaran

Cardiac Care

v  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

v  Catat adanya disritmia jantung

v  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

v  Monitor status kardiovaskuler

v  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

v  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

v  Monitor balance cairan

v  Monitor adanya perubahan tekanan darah

v  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

v  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

v  Monitor toleransi aktivitas pasien

v  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

v  Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
• Monitor kualitas dari nadi
• Monitor adanya pulsus paradoksus
• Monitor adanya pulsus alterans
• Monitor jumlah dan irama jantung
• Monitor bunyi jantung
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
• Monitor suara paru
• Monitor pola pernapasan abnormal
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
• Monitor sianosis perifer
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Definisi :

Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler

Batasan karakteristik :

Renal

–          Perubahan tekanan darah di luar batas parameter

–          Hematuria

–          Oliguri/anuria

–          Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal

–          Secara usus hipoaktif atau tidak ada

–          Nausea

–          Distensi abdomen

–          Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)

Peripheral

–          Edema

–          Tanda Homan positif

–          Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

–          Denyut nadi lemah atau tidak ada

–          Diskolorisasi kulit

–          Perubahan suhu kulit

–          Perubahan sensasi

–          Kebiru-biruan

–          Perubahan tekanan darah di ekstremitas

–          Bruit

–          Terlambat sembuh

–          Pulsasi arterial berkurang

–          Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Cerebral

–          Abnormalitas bicara

–          Kelemahan ekstremitas atau paralis

–          Perubahan status mental

–          Perubahan pada respon motorik

–          Perubahan reaksi pupil

–          Kesulitan untuk menelan

–          Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

–          Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter

–          Penggunaan otot pernafasan tambahan

–          Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)

–          Abnormal gas darah arteri

–          Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)

–          Bronkospasme

–          Dyspnea

–          Aritmia

–          Hidung kemerahan

–          Retraksi dada

–          Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

–          Hipovolemia

–          Hipervolemia

–          Aliran arteri terputus

–          Exchange problems

–          Aliran vena terputus

–          Hipoventilasi

–          Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri

–          Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

–          Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

–          Keracunan enzim

–          Perubahan afinitas/ikatan O₂ dengan Hb

–          Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

v  Circulation status

v  Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

v  Tidak ada ortostatikhipertensi

v  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

1. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

v  memproses informasi

v  membuat keputusan dengan benar

1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

v  Monitor adanya paretese

v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi

v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

v  Monitor kemampuan BAB

v  Kolaborasi pemberian analgetik

v  Monitor adanya tromboplebitis

v  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :

è Gangguan penglihatan

è Penurunan CO2

è Takikardi

è Hiperkapnia

è Keletihan

è somnolen

è Iritabilitas

è Hypoxia

è kebingungan

è Dyspnoe

è nasal faring

è AGD Normal

è sianosis

è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

è Hipoksemia

è hiperkarbia

è sakit kepala ketika bangun

èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

è ketidakseimbangan perfusi ventilasi

è perubahan membran kapiler-alveolar

v  Respiratory Status : Gas exchange

v  Respiratory Status : ventilation

v  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v  Tanda tanda vital dalam rentang normal

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berika bronkodilator bial perlu
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
• Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

v  Monitro IV line

v  Pertahankanjalan nafas paten

v  Monitor AGD, tingkat elektrolit

v  Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

v  Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

v  Monitor pola respirasi

v  Lakukan terapi oksigen

v  Monitor status neurologi

v  Tingkatkan oral hygiene

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik :

–          Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

–          Asupan berlebihan dibanding output

–          Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

–          Distensi vena jugularis

–          Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

–          Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

–          Suara jantung SIII

–          Reflek hepatojugular positif

–          Oliguria, azotemia

–          Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

–          Mekanisme pengaturan melemah

–          Asupan cairan berlebihan

–          Asupan natrium berlebihan

v  Electrolit and acid base balance

v  Fluid balance

Kriteria Hasil:

v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara

v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Pasang urin kateter jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
• Monitor vital sign
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
• Kaji lokasi dan luas edema
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Monitor status nutrisi
• Berikan diuretik sesuai interuksi
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
• Monitor berat badan
• Monitor serum dan elektrolit urine
• Monitor serum dan osmilalitas urine
• Monitor BP, HR, dan RR
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
• Monitor parameter hemodinamik infasif
• Catat secara akutar intake dan output
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
• Monitor tanda dan gejala dari odema

Definisi :

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Ditandai dengan

–        Gelisah

–        Insomnia

–        Resah

–        Ketakutan

–        Sedih

–        Fokus pada diri

–        Kekhawatiran

–        Cemas

v  Anxiety control

v  Coping

v  Impulse control

Kriteria Hasil :

v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

v  Vital sign dalam batas normal

v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
• Dorong keluarga untuk menemani anak
• Lakukan back / neck rub
• Dengarkan dengan penuh perhatian
• Identifikasi tingkat kecemasan
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :

1. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi
• Kelemahan menyeluruh
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
• Gaya hidup yang dipertahankan.

v  Energy conservation

v  Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :

v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Energy Management

v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

v  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

v  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

v  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas

v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

v  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Definisi :

Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

v  Kowlwdge : disease process

v  Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil :

v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

1. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
2. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat