July 21st, 2010 | 
Author: 
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
- Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
- Pola Nafas tidak efektif
- Gangguan Pertukaran gas
- Kurang Pengetahuan
- Disfungsi respon penyapihan ventilator
- Resiko Aspirasi
- PK : Syok Septik
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Hipertermia
B. Discharge Planning
- Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
- Status pernafasan yang stabil
- Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
- Kebutuhan obat yang stabil
- Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
- Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
- penjelasan tentang penyakit
- bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
- kebutuhan makan perorangan
- kebutuhan bayi sehat
- kapan harus memanggil dokter
- bagaimana melakukan resusitau jantung paru
- penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
- bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
- pencegahan infeksi
- pentingnya daerah bebas rokok
- aktivitas perkembangan yang tepat
- pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
- sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
- Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
- Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
- Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga
| No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan dan criteria Hasil | Intervensi |
| 1 | Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. |
NOC :
v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas |
NIC :
Airway suction
Airway Management
|
| 2 | Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal
- Kedalaman pernafasan
- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis |
NOC :
v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) |
NIC :
Airway Management
Terapi Oksigen v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan nafas yang paten v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
|
| 3 | Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar |
NOC :
v Respiratory Status : Gas exchange v Respiratory Status : ventilation v Vital Sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal |
NIC :
Airway Management
Respiratory Monitoring
|
| 4 | Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. |
NOC :
v Kowlwdge : disease process v Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya |
NIC :
Teaching : disease Process
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat |
| 5 | Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Batasan karakteristik: 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Pernafasan abdomen paradoks
g. Sianosis h. Penurunan tingkat kesadaran
1. Sedang a. TD sedikit meningkat <20mmHg b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Pucat, sianosis e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar 2. Ringan a. hangat b. kegelisahan, kelelahan c. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan e. penurunan motivasi
Situasional a. episode masalah tidak terkontrol b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi
|
NOC :
v Respiratory Status : Gas Exchage v Respiratory Status : Ventilatory v Vital Sign Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal |
NIC :
Mechanical Ventilation v Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan v Monitor adanya kegagalan respirasi v Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin v Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi v Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas v Gunakan tehnik aseptic v Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada v Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning v Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi v Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas v Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat v Suktion jalan nafas v Konsulkan ke fisioterapi dada v Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
|
| 6 | Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : - peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang menghambat - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - adanya tracheostomy atau selang endotracheal - keperluan pengobatan - adanya kawat pada rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT - Operasi/trauma wajah, mulut, leher - Batuk dan gag reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal - Lambatnya pengosongan lambung |
NOC :
v Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control v Swallowing Status Kriteria Hasil : v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal |
NIC:
Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan v Monitor status paru v Pelihara jalan nafas v Lakukan suction jika diperlukan v Cek nasogastrik sebelum makan v Hindari makan kalau residu masih banyak v Potong makanan kecil kecil v Haluskan obat sebelumpemberian v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
|
| 7 | PK : Syok Septik | Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik |
|
| 8 | Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik:
Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat |
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman |
NIC :
Fever treatment
Temperature regulation
Vital sign Monitoring
|
| 9 | Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. |
NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v Tidak ada tanda tanda malnutrisi v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti |
NIC :
Nutrition Management
Nutrition Monitoring
|
Related posts:
- Free Askep: Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan glomerulonefritis
- Free Askep: Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan Dengue Syok Syndrome
- Free Askep : Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan anemia
- Free Askep : Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal jantung
- Seminar Paliatif UGM 2011 bonus Ebook, Video Keperawatan dan Animasi Keperawatan
Tags: 
it was very interesting to read perawatpintar.web.id
I want to quote your post in my blog. It can?
And you et an account on Twitter?
Yes It can… I love to share my article but don’t forget to give the real article link…. Nice to meet u
My twitter account is eri_yanuar2004
Yes you can …Today is Your new birth The National Cancer Institute documents that millions of Americans have condition problems caused by smoking. coffin nail breathing and exposure to tobacco smoke cause an estimated average of 438,000 premature deaths each year in the United States. Of these premature deaths, about 40 percent are from metastatic tumor, 35 percent are from cardiovascular disease and stroke, and 25 percent are from lung disease. Smoking is the leading cause of premature, preventable decease in this country. Regardless of their eld, smokers can substantially reduce their danger of disease, including cancer, by switching to elektronische zigarette . Today is your Day! to begin the travel towards changing. Let elektro zigarette lead your way down that road.
jika membutuhkan buku referensi kesehatan,kami siap membantu,jika ingin menerbitkan buku di bidang kesehatan,kami juga siap membantu anda.
untuk contoh2 buku kesehatan ada di blog saya kategori kesehatan.