Circulation status

Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

v  Tidak ada ortostatikhipertensi

v  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

1. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

v  memproses informasi

v  membuat keputusan dengan benar

1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

v  Berikan informasi kepada keluarga

v  Set alarm

v  Monitor tekanan perfusi serebral

v  Catat respon pasien terhadap stimuli

v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

v  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

v  Monitor intake dan output cairan

v  Restrain pasien jika perlu

v  Monitor suhu dan angka WBC

v  Kolaborasi pemberian antibiotik

v  Posisikan pasien pada posisi semifowler

v  Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

v  Monitor adanya paretese

v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi

v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

v  Monitor kemampuan BAB

v  Kolaborasi pemberian analgetik

v  Monitor adanya tromboplebitis

v  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

–    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

–    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

–    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

–    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

–    Luka, inflamasi pada rongga mulut

–    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

–    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

–    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

–    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

–    Miskonsepsi

–    Kehilangan BB dengan makanan cukup

–    Keengganan untuk makan

–    Kram pada abdomen

–    Tonus otot jelek

–    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

–    Kurang berminat terhadap makanan

–    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

–    Diare dan atau steatorrhea

–    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

–    Suara usus hiperaktif

–    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

v  Nutritional Status : food and Fluid Intake

v  Weight control

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

v  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan

v  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

v  Tidk ada tanda tanda malnutrisi

v  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
• Berikan substansi gula
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
• Monitor adanya penurunan berat badan
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
• Monitor lingkungan selama makan
• Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
• Monitor turgor kulit
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
• Monitor mual dan muntah
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
• Monitor makanan kesukaan
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Definisi :

Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil :

v  Klien terbebas dari bau badan

v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Self Care assistane : ADLs

• Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
• Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
• Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
• Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
• Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
• Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
• Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
• Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

–          Prosedur Infasif

–          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen

–          Trauma

–          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

–          Ruptur membran amnion

–          Agen farmasi (imunosupresan)

–          Malnutrisi

–          Peningkatan paparan lingkungan patogen

–          Imonusupresi

–          Ketidakadekuatan imum buatan

–          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

–          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

–          Penyakit kronik

v  Immune Status

v  Risk control

Kriteria Hasil :

v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

v  Jumlah leukosit dalam batas normal

v  Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
• Pertahankan teknik isolasi
• Batasi pengunjung bila perlu
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
• Tingktkan intake nutrisi
• Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
• Monitor hitung granulosit, WBC
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
• Batasi pengunjung
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
• Pertahankan teknik isolasi k/p
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
• Dorong masukan cairan
• Dorong istirahat
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara menghindari infeksi
• Laporkan kecurigaan infeksi
• Laporkan kultur positif

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

–          Gangguan pada bagian tubuh

–          Kerusakan lapisa kulit (dermis)

–          Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksternal :

–          Hipertermia atau hipotermia

–          Substansi kimia

–          Kelembaban udara

–          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

–          Immobilitas fisik

–          Radiasi

–          Usia yang ekstrim

–          Kelembaban kulit

–          Obat-obatan

Internal :

–          Perubahan status metabolik

–          Tulang menonjol

–          Defisit imunologi

–          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

–          Perubahan sensasi

–          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

–          Perubahan status cairan

–          Perubahan pigmentasi

–          Perubahan sirkulasi

–          Perubahan turgor (elastisitas kulit)

Kriteria Hasil :

v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

v  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

v  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
• Monitor status nutrisi pasien
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat